Afte: muka za pacijente, misterija za lekare

afte

Afte su najčešći problem u domenu zdravlja usta koji nema veze sa zubima. Zbog afti se pacijenti obraćaju stomatolozima, lekarima opšte prakse i kožnim lekarima, a najviše iskustva sa aftama imaju upravo stomatolozi. U ordinaciji Cvejanović afte se uspešno tertiraju, najčešće laserom, međutim interesantno je da savremena medicina još nema odgovor na pitanje – zašto nastaju afte?

Afte se najčešće definišu kao ranice, čirevi ili prekid u koži ili sluzokoži, sa gubitkom, tj. nekrozom površinskog i epitelnog tkiva. Javljaju se pojedinačno ili u malim grupama, kod pojedinaca koji su inače zdravi. Afte su benigdne, odnosno ne mogu se zakomplikovati i prerasti u veći problem, a takođe nisu zarazne i ne mogu se preneti čak ni direktnim kontaktom, tj. poljupcem. 

Kako nastaju afte?

Medcina je puna paradoksa, pa tako možemo uspešno pronaći uzroke retkih bolesti analizom DNK, ali i dalje ne znamo zašto nastaju afte! Na mnogim sajtovima pročitaćete da afte nastaju zbog loše ishrane ili stresa, ali ova objašnjenja su nedovoljna, posebno jer su afte čak i češće u višim socioekonomskim slojevima, gde je nivo stresa obično niži a kvalitet ishrane bolji.

Afte nastaju kao imuni odgovor organizma na nešto što doživljava kao pretnju, ali ne zna se šta. T-ćelije, jedan od osnovnih tipova belih krvnih zrnaca, proizvode imunu reakciju koja se manifestuje kao afte i pretpostavlja se da afte mogu biti izazvane velikim brojem različitih faktora, koji nisu isti kod svih pojedinaca, a čak se mogu razlikovati i od jednog do drugog izbijanja kod iste osobe. Kao mogući okidači za ovaj tip reakcije sumnjiče se lokalne povrede, hormoni, alergije, dehidracija, uticaji određenih namirnica, zatim aditivi u hrani, i konačno stres i slaba ishrana, dva uzroka koje smo več pomenuli, ali koji svakako nisu univerzalni okidači.

Pojava afti izrazito je učestala u nekim porodicama, što nam govori da i genetika igra veoma bitnu ulogu. Procenjunje se da svaka peta osoba u nekom trenutku pati od pojave afti, a one se najčešće pojavljuju u detinjstvu i adolescenciji, zatim traju nekoliko godina i polako se povlače. Veoma su retke osobe koje afte muče više od 10 godina, međutim njihovo povlačenje može biti veoma sporo, tako da pacijenti često imaju utisak da ih afte nikada neće napustiti, iako su već u dobu kada su se afte sasvim proredile. 

Korisno je ispitati da li su afte manifestacija alergije, posebno alergija na hranu, i uraditi potrebne testove. Pacijent može živeti sa alergijom, nesvestan da je ima, ukoliko su afte jedina manifistacija. Još jedan od uzroka afti može biti deficijencija vitamina, međutim to je samo jedan od brojnih uzročnika, a ne čest uzročnik, kao što se tvrdi u nekim izvorima.

Afte u ustima – klinička slika

afte u ustima

Afte se pojavljuju brzo, traju kratko i potpuno nestaju pre sledećeg pojavljivanja. Svaka pojedinačna afta traje između 7 i 10 dana, a većina osoba koje su sklone aftama doživljava 3-6 talasa tokom jedne godine. Kod većine pacijenata afte izlaze istovremeno, tokom jednog ili dva dana, dok u težim slućajevima izlaze nekoliko dana, što produžava trajanje svake epizode. Afte se pojavljuju na vlažnim tkivima unutar usta, dakle svuda sem na desnima, sa donje strane jezika i na čvrstom delu nepca. Afte na nekoj od tri pomenute lokacije nisu nezabeležene, ali su veoam, veoma retke ili je reč o drugim pojavama koje pacijenti pogrešno identifikuju kao afte.

Za afte je karakteristično da mogu biti veoma bolne, čak do te mere da je pacijentu veoma neprijatno kada jede i događa se da pacijent gubi na telesnoj težini dok traje napad jer veoma malo jede. Afte su najbolnije čim izbiju, tokom prvih 48 sati, i kako koja afta prolazi, tako bol koji je prati jenjava. Najbolnije su afte sa gornje strane jezika, ne zadnjem delu nepca, kao i u grlu, jer one čine žvakanje i gutanje posebno bolnim. Tokom napada afti pacijenti treba da izbegavaju začinjenu i kiselu hranu, kako bi bol prilikom žvakanja i gutanja bio manji.

Laserska terapija za afte u ordinaciji Cvejanović

laser afte

Lasere male snage u ordinaciji koristimo već 20 godina, i vremenom se pokazalo da osim za lečenje upale desni i otklanjanje nekih komplikacija sa implantima i mekim tkivima, laser može biti i veoma uspešno sredstvo za ubrzano zaceljivanje afti. U poređenju sa drugim metodama, samo laser može istovremeno i u značajnoj meri da smanji bol i ubrza zaceljivanje. Afte tretirane laserom odmah prestaju da budu bolne, dok se proces zaceljivanja radikalno skraćuje, i afte nestaju dva do tri dana nakon tretmana. Tretiranje afti laserom takođe sprečava njihovu sekundarnu inflamaciju, za šta u ustima uvek postoji opasnost.

Pacijenti često dobijaju afte nakon dugotrajnijih stomatoloških intervencija ili usled gubitka prirodnog imuniteta, i takve afte tretiraju se laserom, što je uključeno u cenu bilo kog tretmana i računa se kao manja komplikacija čije se otklanjanje ne naplaćuje. U ređim slučajevima pacijenti dokaze isključivo zbog afti, i tada cena i trajanje tretmana zavisi od konkretne situacije, mada u principu uvek težimo da ugovorimo neku od potrebnih stomatoloških intervencija, a da afte otklonimo gratis uz tu intervenciju, kako pacijent ne bi zauzeo termin u ordinaciji isključivo zbog afti.

Lekovi i preparati koji pomažu prilikom pojave afti

Osim upotrebe lasera, afte je moguće tretirati i spoljnim preparatima kojima se postiže isti efekat, odnosno umanjuje se bol, sprečava zapaljenje i ubrzava zaceljivanje. Većina preparata koje pominjemo ne kombinuje se sa laserom, ali vredi ih pomenuti jer u javnosti se često preporučuju supstance koje nemaju nikakav efekat na afte i zato je važno navesti onih nekoliko koje imaju:

Za ublažavanje bola koriste se sredstva koja prekrivaju i izoluju aftu, kao što je orabase, a zatim anelgetici, anestetici, i anti-inflamatorni preparati, najčešće u vidu tečnosti za ispiranje usta i sprejeva, a ređe u obliku paste, kao što su benzidamin, diklofenak i lidokain.

Za smirivanje upale koriste se kortikosteroidi, u većini slučajeva oni blaži, kao što je hidrokortizon, a za teže slučajeve i kortikosteroidi srednje snage, kao što su deksametazon ili betametazon.

Za brže zaceljivanje i prevenciju sekundarnih infekcija koriste se topikalni antiseptici, kao što su doksicilin, tetracilin, minocilin i drugi.

Afte nije moguće tretirati sistemskim medikamentima, odnosno lekovima koji se unose oralno, već se površinski tretiraju same afte, kako bi se ublažio bol i ubrzao proces zaceljivanja. Dokazano je da ne pomažu ni biljne terapije (često se smatra da pomažu Aloe vera i mirta), kao ni terapije zasnovane na preparatima koji sadrže metale, obično kalijum ili cink.

U određenim slučajevima postoje načini da se brzo suzbije napad afti, kao što su pojave afti vezane za menstrualni ciklus ili uzimanje lekova za odvikavanje od pušenja. U prvom slučaju pomaže progesteron ili promena preparata za kontrolu plodnosti, a u drugom promena tehnike za odvikavanje od pušenja (ponovno uzimanje cigareta ne pomaže). U slučaju nutrivinih deficijencija, dodatak vitamina, posebno B12, može biti od velike pomoći.

Oralna higijena je veoma važna prilikom pojave afti, budući da je moguća infekcija afti zbog prisustva bakterija u ustima, tako da je osim temeljnog pranja zuba poželjno koristiti i tečnost za ispiranje usta. 

Kako smo pobedili koronavirus

Posle skoro cele godine rada u prisustvu koronavirusa pokazalo se da je virus moguće efikasno zaustaviti na vratima ordinacije. Veliki broj pacijenata koji su nas posetili u proteklih 10 meseci, sa nula slučajuva zaraze tokom 14 dana posle posete, svedoči da je ordinacija daleko bezbednija od drugih javnih mesta.

U početku smo se svi plašili koronavirusa, lekari i pacijenti, a ordinacija je sedam nedelja bila zatvorena tokom proleća. Već na početku epidemije bilo je jasno da se virus može širiti putem aerosola, pri čemu stomatološki instrumenti proizvode veliku količinu aerosola, kao i da pacijenti bez simptoma mogu širiti virus. Kombinacija ovih elemenata, zajedno sa čestim posetama pacijenata iz starijih starosnih grupa učinila nas je veoma opreznim kada smo 5. maja ponovo otvorili ordinaciju. Na sreću, pokazalo da kombinacija pet vrsta mera pruža potpuno zaštitu od virusa, i zato želimo da podelimo naša iskustva u primeni tih mera.

(1) Preciziranje uslova za dolazak pacijenata

Koronavirus smanjio je broj pacijenata, posebno u “pikovima”, međutim uvek je bilo pacijenata koji žele što pre da zakažu, i pokazalo se da je veoma bitno vršiti telefonsku trijažu pacijenata pre zakazivanja. Neki od pacijenata dolaze su iz sredina sa višestruko višom koncentracijom obolelih nego što u tom trenutku ima Beograd i tim pacijentima zakazujemo termine najmanje 14 dana od dolaska sa rizične lokacije. Isto pravilo važi za pacijente koji su bili u kontaktu sa osobama koje su pozitivne. Iako ne možemo nikome naložiti da se samoizoluje, pomeranje dolaska za 14 dana od poslednjeg kontakta značajno smanjuje rizik.

Strožiji uslovi za dolazak pacijenata važe i za pacijete koji žele da dođu sa pratnjom. Pratnja se odobrava samo za mlađe od 16 godina, stare i slabo pokretne pacijente, kao i u još nekoliko specifičnih slučajeva, npr. kada je neophodan prevodilac. Finalna provera pre zakazivanja odnosi se na trenutno zdravstveno stanje pacijenta. Mnogi pacijenti pokušavaju da zakažu čak i ako imaju glavobolje, bol u mišićima ili kašlju, jer misle da nisu bolesni ako trenutno nemaju temperaturu, što je pogrešno.

(2) Dezinfekcija i distanciranje pacijenata

Koronavirus se širi i dodirivanjem predmeta na kojima se nalazi, zbog čega je dezinfekcija od izuzetne važnosti. Pre nego što se pristupi merenju telesne temperature na ulazu u ordinaciju, pacijent dezinfikuje obuću na sunđeru i odmah po ulasku u ordinaciju dobija zaštitne kaljače kako bismo bili sigurni da virus sa tla neće biti prenesen u ordinaciju. Da je virus prisutan upravo na tlu svedoči i podatak da vlasnici pasa oboljevaju gotovo dva puta češće u odnosu na ostatak populacije (+85%), tako da je ovaj deo dezinfeksije posebno bitan. Sledi pranje ruku i dodatna dezinfekcija ruku pacijenata alkoholom. Pacijent potom popunjava anektu sa istim pitanjima o kontaktima i svom zdravstvenom stanju koja su mu bila postavljena i telefonski, kako bismo imali novije podatke.

U čekaonici mogu boraviti najviše dva pacijenta istovremeno, a najčešće uspevamo da zakažemo dolaske tako da nema više od jednog pacijenta u čekaonici. Iz čekaonice smo eliminisali časopise, kao površinu koja može posredovati u prenošenju virusa, a tokom toplijih meseci pacijenti čekaju mogu čekati i u bašti, tako da je kontakt između pacijenata minimalan.

Puna zaštitna oprema

(3) Zaštita pacijenata i lekara tokom međusobnog kontakta

I pored svih mera čiji je cilj da lekari i pacijenti budu zdravi pre nego što dođu u međusobni kontakt, kao i mera dezinfekcije pri ulasku pacijenata, efikasna zaštita je nemoguća bez pune zaštitne opreme koju nosi osoblje ordinacije i delimične zaštite za pacijente. Već po ulasku u ordinaciju pacijent sreće sestru na prijemu, koja je zaštićena vizirom, a kada se posle dezinfekcije uputi ka ordinaciji, pacijent dobija i zaštitne naočare. U zavisnosti od nivoa rizika, lekari mogu nositi teška zaštitna odela sa maskama, kojima se ordinacija opremila odmah po izbijanju pandemije. Međutim, praksa je pokazala da su zaštitne kecelje, maske za lice i rukavice, uz naočare po potrebi, takođe dovoljno dobra zaštita i da teška odela nisu potreba u radu sa opštom populacijom.

Postoje i tehnike za smanjenje količine aerosola tokom zubarskih zahvata. Uređaji koji stvaraju aerosol, uglavnom pri bušenju ili brušenju zuba mogu raditi na manjim brzinana, dok je aspiracijom moguće usisati aerosol pre nego što se raširi po prostoriji. Mnoge proceduere, poput čišćenja zuba i desni, eliminacije karijesa ili zahvata na korenu zuba mogu se raditi ručnim instrumentima koji ne stvaraju aerosol, i upravo tako su ovi zahvati obavljani do pre nekoliko decenija, pre pojave automatike. Još jedan način da se smanji šansa za širenje virusa u slučaju da je pacijent zaražen, jeste ispiranje usta pacijenta povidon-jodom pre zahvata, čime se višestruko smanjuje koncentracija koronavirusa u ustima.

(4) Dezinfekcija radnog prostora po odlasku pacijenta

Sve navedene mere trebale bi biti dovoljne da se eliminiše mogućnost unošenja i širenja virusa u ordinaciji, ali još jedna dopunska mera je potrebna da bi smo bili potpuno sigurni. To je dezinfekcija radnog prostora posle odlaska pacijenta. Svaka od četiri radne prostorije dezinfikuje se zasebno čim ih pacijent napusti i potom se provetravaju. Na ovaj način štitmo narednog pacijenta čak i ako je prethodni bio zaražen. Sigurni smo da je upravo ova mera jedna od najzaslužnijih za potpuno odsustvo zaraze kod naših pacijenata od početka pandemije, i istrajavali smo u njoj čak i u periodima kada je broj novozaraženih u Beogradu bio relativno nizak.

(5) Kontaktiranje pacijenata tokom dve sedmice posle zahvata

Ova mera takođe sprečava širenje virusa, jer nam sugeriše kada je potrebno testiranje. Pacijente koji su boravili u ordinaciji kontaktiramo dva puta tokom dve sedmice nakon bilo koje posete, kako bi saznali da li su zdravi. U slučaju da saznamo da je neki pacijent zaražen, ordinacija se zatvara na dan, koliko je potrebno da se svi zaposleni testiraju. Do sada nismo imali takav slučaj, mada smo imali dva slučaja u kojima su pacijenti imali neke od simptoma, i u tim situacijama svi zaposleni su se testirali na koronavirus bez privremenog zatvaranja.

Pored svih ovih mera, treba pomenuti i maksimalno korišćenje platnih kartica, jer se virus prenosi i putem novčanica, dok se pri rukovanju sa novčanicama obavezno koriste rukavice. Rukavice i drugi medicinski otpad bacaju se u posebne kante, što je naravno praksa i u regularnim uslovima, ali sada skrećemo pažnju i pacijentima da svoje kaljače i maske bacaju u te kante.

Nadamo se da će naša iskustva poslužiti kolegama, kao i ohrabriti pacijente da posete zubara bez obzira na cirkulaciju virusa u široj populaciji, jer, kao što smo videli, zubarska ordinacija može biti oaza sigurnosti u doba pandemije.

Kamenac: kako nastaje i kako se uklanja

Čišćenje kamenca ručnim instrumentima

Većina zubnih problema počinje gomilanjem naslaga koje su ostale na zubima usled neadekvatnog pranja. Naslage na zubima izazivaju gingivitis i karijes, a vremenom prerastaju u kamenac. Sa nastajanjem kamenca bakterijama postaje još lakše da se zadrže u ustima, što vodi daljem propadanju zuba i desni. Uklanjanje kamenca je jedna od najčešćih i najbržih procedura u ordinaciji Cvejanović, međutim idealno bi bilo da do gomilanja kamenca uopšte ne dođe. Da bismo objasnili kako je moguće živeti bez kamenca i zašto je važno, potrebno je da se detaljnije upoznamo sa naslagama i kamencem, najvećim neprijateljima zdravih zuba.

Formiranje zubnih naslaga (plak)

Zubne naslage predstavljaju tanak film sačinjen od vode i mikroorganizama. Nevidljive su, ali se mogu osetiti jezikom, budući da dobro oprani zubi moraju biti potpuno glatki, i ako nisu glatki to znači da na njima postoji biofilm. U naslagama se nalaze bakterije i gljivice, a lako se uklanjaju temeljnim pranjem zuba, uz eventualno korišćenje interdentalne četkice ili konca. Što su naslage duže na zubima to su kolonije bakterije veće i otpornije, zbog čega je poželjno da se zubi peru dva puta dnevno, jer već posle osam sati posle pranja zuba bakterije ponovo počinju ubrzano da se množe. Malo je poznato da se naslage jednakom brzinom formiraju na krunicama i protezama kao i na prirodnim zubima.

Bakterije same po sebi ne predstavljaju pretnju po zube, međutim one se hrane šećerima iz usta i stvaraju kiseline koje rastvaraju gleđ zuba. Kada kiselina prođe kroz gleđ i dođe do narednog sloja, dentina, nastaje karijes. Produkti metabolizma bakterija odgovorni su za zapaljenje desni, što je veći problem od karijesa, budući da je za smirivanje zapaljenja desni potrebna savršena zubna higijena. U suprotnom, gingivits će preći u periodontitis, mada ne kod svih pacijenata, pri čemu razlog za selektivno pojavljivanje periodontitisa nauka još uvek nija adekvatno objasnila. Paradentoza je nepovratan proces, u kome zapaljenje tkiva koje vezuje zub za desni vodi do degradacije tog tkiva i kosti, što vodi do gubitka zuba.

Kao što smo videli, dva vodeća razloga za gubitak zuba, karijes (u najsiromašnijim zemljama) i paradontoza (u svim ostalim) direktno su uzrokovani zubnim plakom. Vreme je da sada objasnimo i ulogu koju u narušavanju zdravlja zuba igra kamenac, koji se pojavljuje zajedno sa plakom.

Zubi pre i posle čišćenja kamenca

Kamenac – dokaz da loše perete zube

Zubne naslage ne bi mogle da učine toliko štete da im u tome ne pomaže kamenac. Kamenac je podloga koja daleko bolje odgovara razvoju bakterija od prirodnog zuba, tako da kolonije bakterija u ustima postaju sve upornije i otpornije. Kamenac nastaje od minerala koji ostaju na zubima postepenim isparavanjem tečnog dela plaka i vode iz pljuvačke, tako postepeno plak prelazi u kamenac. Iako kamenac sadrži mrtve bakterije, on je jedanko opasan kao i plak, posebno kada se formira na rubu desni.

Kamenac na desnima povećama paradontalne džepove i ubrzava razvoj bakterija u rejonu desni, a posebno je opasan jer je nemoguće otkloniti ga pranjem zuba, kao što je slučaj sa naslagama. Subgingivalni kamenac, koji se formira u prostoru između desni, pored tog što pruža utočište bakterijama na najrizičnijem mestu, dodatano pritiska tkivo i dovodi do upala i povlačenja desni. Kamenac je i glavni krivac za loš zadah, koji uglavnom uzrokuju bakterije koji su formirale dugotrajene, otporne kolonije na kamencu, a ne bakterije koje kratkotrajno naseljavaju prostor oko zuba između dva pranja.

Kamenac može biti žute ili braon boje, ali u početim stadijumima je još uvek bled i zato ga pacijenti ne primećuju. Jedan od načina da da proverite da li na zubima imate kamenac je nabavka tečnosti ili gela koja će obojiti kamenac u ustima, i ako taj test pokaže prisustvo kamenca potrebno je zakažete uklanjanje kamenca kod zubar. Međutim, u slučaju da je u proteklih šest meseci već obavljeno skidanje kamenca, moraćete malo da sačekate do novog skidanja, jer se ono ne preporučuje češće od dva puta godišnje, budući da je tehnika blago invazivna. Ako se kamenac na zubima pojavljuje tako brzo, to znači da definitivno loše perete zube, mada u retkim slučajevima može biti i zbog kvaliteta vode koja se pije.

Ultrazvučna ćetkica

Načini za uklanjanje kamenca

Iako postoje zubne paste namenjene borbi protiv kamenca, samo zubar može potpuno ukloniti kamenac, Ručno uklanjanje kamenca je i dalje najpouzdanije, a obavlja se specijalim instrumentima kojima se kamenac može ukloniti upravo sa spoja zuba i desni, gde je najopasniji. Ova procedura može biti blago neprijatna, ali ne u toj meri da je potrebna lokalna anestezija, i brzo se obavlja. Zajedno sa uklanjanjem kamenca može se obaviti i dubinsko čišćenje desni, posebno ako pacijent ima hronični periodontitis.

U novije vreme koriste se i druge metode za uklanjanje kamenca, pre sveg ultrazvuk. Ultrazvučni instrumenti efikasno razbijaju kamenac i razaraju kolonije bakterija, bez negativnih posledica po zdrava tkiva, mada se, kao i ručni instrumenti, moraju koristiti pažljivo. Laseri, koji se danas sve češće koriste u stomatologiji, našli su primenu i u uklanjanju kamenca, pa tako laseri snage 1W uspešno čiste paradontalne džepove od kamenca.

Posle skidanja kamenca

Iako zubna higijena ne može da eliminiše već nastali kamenac, posle ordinacijskog uklanjanja kamenca pacijent ima priliku da dobrom higijenom dugo održi svoje zube potpuno čistim. Za najbolje rezultate peporučujemo ultrazvučne četkice, jer one dokazano uklanjaju 30% više naslaga od običnih četkica i čak dva puta više u odnosu na prosečno, nedovoljno temeljno pranje običnom četkicom. Električna četkica takođe je dobar izbor, ali ne koliko i ultrazvučna. Listerin je takođe dobar u borbi protiv kamenca, ali treba ga koristiti povremeno (2-3 puta nedeljno), jer često i dugotrajno korišćenje narušava mikrobiologiju usta, odnosno štetno utiče na koriste bakterije. Recimo na kraju i da treba birati paste koje manje pene i koristiti malu količinu paste, jer uz previše paste korisnik će imati iluziju da je dobro oprao zube jer će intenzivno osećati pastu, dok je uglavnom sasvim suprotno slučaj.

Cena ordinacijskog uklanjanja kamenca u ordinaciji Cvejanović je 20€ , dok je cena jednog tretmana kojim se leči parodontopadija, a koji uključuje ručno čišćenje kamenca, detaljno lasersko uklanjanje naslaga i kamenca i dubinsko čišćenje, tj. kiretažu desni je 250€ po vilici.

Pokvareni zubi kod dece

pokvareni zubi kod dece

Barem 90% problema sa kojima se srećemo u stomatološkoj praksi mogli su biti lako izbegnuti da su pacijenti pažljivije brinuli o zubima ili da su ranije došli kod zubara. Međutim, ono što nas najviše rastužuje su pokvareni zubi kod dece.

U kojoj meri karijes kod dece predstavlja opasnost po njihov rast i razvoj govori i podatak da je Svetska zdravstvena organizacija označila karijes kod dece kao bolest koja ima globalni uticaj na javno zdravlje. Karijes na mlečnim zubima javlja se u Srbiji kod dve trećine dece uzrasta tri do pet godina i kod preko 80% dece uzrasta 6 do 11 godina (sa 12 godina deca uglavnom nemaju mlečne zube). U Beogradu je taj procenat nešto manji, a u proseku tek svaki drugi karijes biće u nekom trenutku otkriven i saniran.

Zašto je karijes mlečnih zuba tako opasan?

Rana pojava karijesa kod dece je višestruko opasna po njihovo zdravlje:

  • Gubitak mlečnog zuba usled karijesa izaziva prerano nicanje stalnog zuba ili nicanje stalnog zuba na pogrešnom mestu, kao i susednih zuba.
  • Bakterije iz mlečnog zuba na kome se pojavio karijes mogu preći na stalni zub koji niče ispod mlečnog zuba!
  • Mlečni zubi su veoma važni za decu, jer su ključni za pravilan govor i za ishranu.

Karijes kod dece do dve godine

Već sa dve godine oko 35% dece razvije barem jedan karijes! Razlog za ovako ranu pojavu karijesa je uglavnom preterana upotreba flašice u kojoj su mleko, mlečna formula, ili (što je najgore) voćni sok. Drugi razlog za pojavu karijesa u ovako ranom uzrastu je transfer bakterija od roditelja ka deci, a najčešći krivac je bakterija Streptococcus mutans, koju roditelji deci prenose ljubljenjem lica, kada probaju da li je mleko u flašici pretoplo ili kada pokazuju deci kako je hrana u kašičici ukusna. Interesantno je da su istraživanja pokazala da sojevi ove bakterije koji su pronađeni kod dece uglavnom potiču od očeva, a ne od majki.

Ni šećer ni bakterije ne dovode direktno do karijesa, već kiselina koju stvaraju bakterije koju se hrane šećerima

Kako smanjiti rizik od pojave karijesa kod dece?

Na ovo pitanje postoji vrlo definitivan odgovor, međutim taj odgovor uključuje višestruko angažovanje zajednice, roditelja i samog deteta, upravo jer rizik od pojave karijesa nastaje na sva tri nivoa:

Rizici na nivou zajednice: Rizici na nivou porodice: Rizično ponašanje dece:
Insistiranje na konzumiranju hrane loše po zube (reklame, druga deca);
Odsustvo obaveznih kontrola kod zubara u domu zdravlja;
Loša zdravstvena kultura.
Neadekvatna ishrana usled loše ekonomske situacije;
Nezdrave navike u ishrani unutrar porodice;
Nedovoljno angažovanje roditelja na očuvanju zdravlja zuba deteta.
Nepravilno i/ili nedovoljno pranje zuba;
Nedovoljan unos vode;
Uzimanje nezdravih užina, obično u školi.  

Čak i kada je ishrana prebogata šećerima, adekvatna higijena i redovne kontrole kod zubara održaće dečije zube zdravim. Ono što je pogubno je kombinacija loših navika, loše ishrane i nedovoljno čestih odlazaka kod zubara.

Da li imate dobre navike?

Naravno, velika većina nas ima svog zubara koga viđe barem dva puta godišnje, svesni smo da je važno dobro prati zube i pokušavamo da se hranimo zdravo. Međutim, postoje saveti koji će pomoći deci da sačuvaju svoje zube od karijesa, o kojima roditelji uglavnom nisu informisani, kao što su sledeći:

  • Noćno dojenje nema nikakve veze na nastankom karijesa;
  • Počnite da perete detetu zube čim izbije prvi zubić;
  • Osim zuba treba prati jezik i desni;
  • Ovo može zvučati neobično, ali preporučuje se korišćenje konca za zube već od druge godine;
  • Za decu mlađu od tri godine dovoljno je zrno dečije zubne paste veliko kao zrno pirinča;
  • Maksimalno smanjite broj užina bogatih šećerom, uključujući osim slatkiša i slane grickalice i sokove; 
  • Nabavite detetu novu četkicu svaka tri meseca;
  • Vizuelno povremeno kontrolišite zube deteta i vodite ga kod zubara ako se požali i na najmanji bol ili osetljivost;
  • Naučite decu da duže žvaću hranu, jer sažvakana hrana koja ostane na zubima će brzo biti rastvorena, dok komadići nesažvakane hrane neće.
  • Čitajte oznake na hrani, posebno na onoj koja se koristi kao kompletan obrok, poput muslija, kornfleksa, kaša i keksa. Koristite proizvode kojim imaju manje od 10% šećera, idealno manje od 5% šećera. Osim šećera opasna su i sva pića koja imaju nisku pH vrednost, kao što su gazirana pića bez šećera.

Kako prepoznati karijes kod dece?

Karijes se razvija postepeno i relativno se lako uočava. Ako se uoči na vreme biće oštećena samo gleđ zuba, odnosno neće doći do prodora bakterija u unutrašnjost zuba. Kada je karijes saniran u toj ranoj fazi zub će biti 100% sačuvan, jer će delić spoljnog omotača koji je oštećen biti zamenjen kompozitom. Posete zubaru dva ili tri puta godišnje mogu biti nedovoljne da se uoči karijes u nastanku, tako da je preporučljivo da pogledate povremeno dečije zube pod dobrim svetlom, npr. Pomoću led lampe mobilnog telefona. 

Prvi znak upozorenja su bele tačkice na mestima na kojima će se kasnije razviti karijes. Tačke predstavljaju mesta na kojima je gleđ počela da degradira. Ako se u ovoj fazi karijes ne sanirara, zahvaćena mesta dobiće prvo svetlu braon boju a zatim karijes kreće da prodire dublje u zub i postaje crn. Ako se karijes sanira tokom prve dve faze, neće doći do trajnog oštećenja mlečnog zuba i zub će potrajati sve dok ga prirodno ne zameni stalni zub.

Karijes kod dece nekada se može prepoznati i po simptomima na koje se dete može požaliti. To može biti bol, ali i osteljivost na hladno ili toplo. Ovi simptomi se ne pojavljuju uvek, ali ako se dete požali na neki od njih, treba obavezno posetiti zubara.

Ordinacija Cvejanović ima 40 godina iskustva na polju dečije stomatologije, a neki od prvih malih pacijenata i dalje nas posećuju u svojim zrelim godinama. Ono što je zajedničko za sve njih jeste da imaju odlično očuvane zube, što je najbolji dokaz da je redovna poseta zubaru, još od ranog detinjstva, najbolji recept za zdrave zube i lep osmeh.

Sledeća zdravstvena kriza još može biti izbegnuta

MRSA je soj široko rasprostranjen soj bakterije Staphylococcus aureus, koji je pre nekoliko decenija razvio otpornost na penicilin a zatim i otpornost na meticilin.

Ono što nas ne ubije čini nas jačim. Ova krilatica je 100% tačna u svetu bakterija, i u tome leži ogroman problem.

Pandemija koronavirisa upozorila nas je da su u današnjem svetu, sa skoro osam milijardi stanovnika, virusi i bakterije jednako velika pretnja koliko i klimatske promene ili ratovi. Trenutna pretnja biće savladana, ali naredna zdravstvena kriza već se nazire i mogla bi biti daleko teža, a to je kriza koju će izazvati mikroorganizmi otporni na antibiotike, takozvani super-mikrobi. Kako bismo se sačuvali od katastrofe, upotreba antibiotika mora biti dovedena pod kontrolu, jer koronavirus je pokazao da zdravstveni sistemi pucaju već kada 0.2% građana simultano oboli od iste opasne bolesti (procenat u Italiji). Kada je u pitanju borba protiv super-mikroba, zubari mogu biti od posebno značajne pomoći.

Gljivice, protozoe, virusi i bakterije konstatno postaju sve otporniji na preparate koji su namenjeni njihovom uništavanju, što je prirodan evolutivni proces, međutim ta evolucija odvija brže nego što medicina može da reaguje. Kada se virus napadne antiviralnim supstancama ili bakterija napadne antibioticima, većina mikroorganizama će izumreti, ali jedan mali deo, koji poseduje slučajne mutacije, preživeće i preneti tu korisnu (sa stanovišta mikroorganizma) mutaciju na sledeću generaciju.

Tu počinje igra velikih brojeva. Ako se antibiotici koriste umereno, tipovi bakterija koje su otporne na njih činiće manjinu u populaciji bakterija i antibiotici će i dalje uglavnom biti uspešni, a kada se naiđe na otporan tip, koristiće se specijalni antibiotici. Međutim, prevelika upotreba antibiotika dovela je do toga da sve više sojeva bakterija postaje imuno na standardne antibiotike, zbog čega se više koriste oni koji su predviđeni samo za retke, otporne bakterije. Samim tim, mikroorganizmima se pruža dodatna prilika da postanu otporni i na njih.

Malo-pomalo, olaka upotreba antibiotika dovela je čovečanstvo u veoma nezavidan položaj. Samo u Evropi preko 30.000 osoba godišnje umre jer su ih napale bakterije rezistentne na sve oprobane antibiotike (neke familije tuberkuloze, gonoreje i salmonele sada su skoro potpuno otporne). Preterana upotreba antibiotika može značiti kraj savremene medicine, upozorila je glavna savetnica Britanske vlade za zdravstvena pitanja, jer bi mnoge procedure, od carskog reza do hemoterapije postale previše rizične bez adekvatnih antibiotika. U kojoj meri su baketrije postale otporne govori i podatak da su devedesetih godišnje na tržište dolazila po tri nova antibiotika, na koje bakterije ne mogu biti imune, dok poslednjih godina stiže samo po jedan godišnje. Pritom, novi antibiotici koji sada izlaze na tržište su samo varijante postojećih i već decenijama nema sasvim novog tipa antibiotika.

Ko je kriv?

Farmaceutska industrija snosi srazmerno mali deo krivice za nastalu situaciju, jer velike kompanije aktivno rade na pronalaženju novih antibiotika. Međutim, ima stručnjaka koji skreću pažnju na to da se ni te kompanije ne trude previše, jer je zarada od novih antibiotika relativno mala, sve dok ne dođe do katstrofe. Njihova svrha je da se čuvaju u rezervi, pa samim tim ne mogu biti izvor zarade, već samo osiguranje za budućnost.

Naredni krivac su građani koji na svoju ruku uzimaju antibiotike. Na taj način veoma retko pomažu sebi, a znatno pomažu baketrijama, dajući im priliku da “vežbaju” otpornost. Antibiotici se danas mogu naručiti preko interneta i u mnogim zemljama mogu se kupiti bez recepta. U Srbiji je napravljen pomak time što se antibiotici kupuju samo uz recept, međutim lekari olako izdaju recepte, antibiotici se čuvaju u kućnim apotekama i slobodno dele među prijateljima. Gotovo svako ima i komšinicu medicinsku sestru koja će mu rado “prepisati” antibiotike bez odlaska kod lekara.

Ipak, najveći krivci su lekari, a među njima i zubari, koji u 70-90% slučajeva nepotrebno prepisuju antibiotike. Istraživanja pokazuju da se antibiotici najčešće daju preventivno, u vidu profilakse, kada postoji rizik od pojave infekcija, jer lekari najčešće precenjuju taj rizik. Lekari često žele i da udovolje pacijentima koji traže antibiotike, ili je davanje antibiotika jednostavno postala praksa, kao kod dugotrajnog kašlja kod dece, ili pri invazivnm zubarskim intervencijama.

Podaci za Srbiju trenutno nisu dostupni, ali pretpostavlja se da je u Srbiji veoma visok broj smrti uzrokovanih rezistentnim mikrobima.

Kada zubar treba da prepiše antibiotik?

U stomatologiji mali broj stanja zaista zahteva korišćenje antibiotika. To su obično teške upale i jake infekcije praćene otokom, a kao što smo napomenuli, koriste se i radi prevencije infekcija, što je upravo polje primene na kome se upotreba mora smanjiti. Stručna literatura antibiotike u vidu profilakse preporučuje samo kod srčanih bolesnika, kod pacijenata sa veštačkim kukovima i drugih grupa pacijenata kod kojih bi infekcije mogle imati posebno teške posledice.

Kada dođe do zapaljenja (to su uglavnom manja, lokalna zapaljenja), pacijentima preporučujemo da urade antibiogram, kako bismo mogli precizno da odredimo koji im je antibiotik potreban, jer davanje antibiotika širokog spektra pomaže bakterijama da razviju otpornost. Međutim, teško je objasniti pacijentu sa otokom da je u njegovom interesu, a takođe i plemenit čin, da uradi antibiogram – pacijenti žele antibiotik odmah i zato smo prinuđeni da im prepišemo antibiotik širokog spektra, kao što su penicilinski preparati. Oni su najmanje štetni i gotovo uvek će rešiti problem, međutim doza penicilinskih preparata koje pacijent mora da uzme da bi pobedio upalu se značajno povećala u odnosu na period pre 10-15 godina, tako da je sasvim moguće da za još 10 godina ti preparati praktično više neće moći da se koriste, jer bi potrebne koncentracije postale tako velike da bi vrednosti već bile toksične.  Za teže upale u ordinaciji Cvejanović prepisujemo Augmentin, a ako je prisutna alergija Klindamicin.

Naše iskustvo je pokazalo da je u Srbiji manje zlo pacijentu preventino dati antibiotik, jer ako mu kažemo da je šansa za upalu mala i da nije u njegovom interesu da unese celu kutiju antibiotika, u 90% slučajeva pacijent će sam nabaviti neki antibiotik, najverovatnije prejak, pogrešan ili i jedno i drugo. U tom smislu država mora da se više potrudi i onemogući građanima da dopunjuju kućne apoteke antibioticima, jer tek tada mi kao zubari možemo mirne savesti da odgovorimo pacijenta od antibiotika. Svaki dan čujemo rečenice „Dajte vi meni samo antibiotik”, “Uzeo sam ja sam na svoju ruku” ili “Ipak je meni prijateljica dala antibitik”, zbog čega verujemo da je krajnje vreme za jednu širu kampanju, u cilju podizanja svesti i informisanja javnosti, kako bi se zloupotreba antibiotika smanjila.

Jednako važno – moramo menjati ishranu!

Za kraj, moramo da uputimo još jedan apel, iako zadiremo u tuđu struku: potrošači moraju birati proizvode od mesa životinja koje su slobodno pasle, a ne najjeftinije meso. Razlika je u tome što životinje koje žive u užasnim uslovima na zatvorenim farmama na kojima ne mogu ni da se okrenu dobijaju antibiotike u hrani, jer bi se inače veoma brzo pojavile bolesti. Životinje dobijaju toliku količinu antibiotika da baketrije imaju neograničenu priliku da razviju otpornost i kada potom dođe do „skoka“ nove bolesti sa životinje na čoveka (što je lako budući da jedemo meso tih životinja), rezultati mogu biti katastrofalni, jer se tako unose već otporne bakterije.

NADOKNADA KOSTI ILI ALL ON 4?

all on 4 foto

Pacijentkinja sa ALL ON 4 radom. Foto: ordinacija Cvejanović

DVE OPCIJE ZA REŠAVANJE PROBLEMA MANJKA VILIČNE KOSTI

Većina pacijenata sa kojima se susrećemo u ordinaciji Cvejanović svrstavaju se u slučajeve potpune bezubosti (bilo da već nemaju zube ili je preostale zube potrebno izvaditi) i žele da dobiju implante. Međutim, mnogi među njima nemaju dovoljno snažnu viličnu kost za ugradnju šest implanata po vilici, što je neophodno za najpouzdanije implantsko rešenje za bezubost – ALL ON 6. Nedostatak vilične kosti dovodi i do drugih komplikacija, kao što su uvećani sinusi u gornjoj vilici i visoko pozicionirani nervi u donjoj vilici, što čini ugradnju implanata još težom.

Pred pacijentima sa manjkom kosti su dve opcije:

– Nadoknada vilične kosti, kako bi koštana masa bila dovoljna za ugradnju implanata;

– ALL ON 4 rad, poseban implantski rad za pacijente sa slabijom vilicom.

U ordinaciji Cvejanović više od 10 godina obavljamo tretmane nadoknade kosti kako bismo stvorili uslove za ugradnju implanata. Iako tretman donosi vidne rezultate posle određenog vremena, nadoknada kosti ima nekoliko nedostataka:

  • Period oporavka je dug;
  • Dugo se čeka da se nova kost formira;
  • Kada se konačno ugrade implanti, pacijent ponovo mora da čeka, jer je neophodno utvrditi da li su implati stabilni u kosti;
  • Ne može se odmah pacijentu predati privremeni FIKSNI rad, kao kod ALL ON 4 zahvata.

Budući da veliki broj naših pacijenata ne živi u Srbiji, nema mogućnosti za redovne kontrole, što je kod velikih nadoknada kosti neophodno da bismo reagovali na vreme ako se javi infekcija. Čak i pacijenti kod kojih je tretman nadoknade kosti dao maksimalan efekat, na kraju tretmana obično kažu da im je zahvat bio veoma naporan i da su jedva čekali da se završi. Kada se sve uzme u obzir, nadoknada kosti predstavlja realno rešenje, međutim zahteva veoma strpljivog pacijenta koji živi u Srbiji, idealno u Beogradu, koji je spreman da plati nešto više, jer nadoknada kosti nije zamena za implantski rad, već samo preduslov za implantski zahvat klasičnog tipa, kao što je ALL ON 6.

ALL ON 4

all on 4 privremeni i stalni

Stalni (levo) i privremeni (desno) ALL ON 4 rad

Kako bismo maksimalno pomogli pacijentima koji žele implante ali imaju problematičnu viličnu kost, u ordinaciji Cvejanović primenjujemo ALL ON 4 koncept, koji je osmislio portugalski stomatolog Paulo Malo. Dr Srđan Cvejanović obuku za ALL ON 4 završio je upravo kod dr Maloa, a naša ordinacija već godinama prednjači po broju ugrađenih ALL ON 4 radova u Srbiji.

ALL ON 4 koncept namenjen je upravo pacijentima koji imaju problema sa kvalitetom vilične kosti, koji bi tradicionalno bili podvrgavani velikim procedurama nadoknade kosti. Takve procedure često podrazumevaju uzimanje uzorka kosti iz rebra ili iz glave pacijenta, kako bi se kost presadila u vilicu. Kada se sa ovako komplikovanim tretmanom uporedi ALL ON 4 zahvat, kod koga se privremeni rad dobija za jedan dan i sve što je naporno po pacijenta je gotovo za 24 časa, pacijenti kojima su drugi zubari predložili nadoknadu kosti jednostavno ne mogu da veruju da postoji i tako jednostavna opcija.

Umesto da se mesecima muče sa privremenim pokretnim radovima ili da ne nose te neudobne radove i da se kriju od tuđih pogleda dok ugrađena kost ne bude spremna za ugradnju implanata, pacijenti koji su se odlučili za ALL ON 4 dobijaju fiksni privremeni rad, čvrsto vezan za tek ugrađene implante, samo jedan dan posle ugradnje implanata.

Tako, ALL ON 4 koncept podrazumeva samo jedan hirurški zahvat, dok nadoknada kosti podrazumeva 3-4 zahvata samo tokom nadoknade, pa posle ponovo jedan zahvat za ugradnju implanata. Kasnije faze ALL ON 4 zahvate nisu hirurške, jer se privremeni i definitivni rad jednostavno šrafe za implante, bez bola i bez krvi. Pacijent može da se vrati normalnom životu svega par dana posle intervencije.

KAKO ALL ON 4 POSTIŽE ONO ŠTO DRUGI ZAHVATI NE MOGU?

all on 4

Pozicija implanata kod ALL ON 4 rada

ALL ON 4 koncept zasnovan je na činjenici da je kost u prednjim regijama gornje i donje vilice uvek u boljem stanju nego kost u bočnim regijama. Kost ispod nosa, a ispred sinusa je veće gustine od kosti u ostatku gornje vilice, a taj deo kosti se tokom života nikada ne resorbuje, tj. ne nestaje. Na taj način obezeđuje se da dva implanta po vilici imaju maksimalnu čvrstinu, dok se druga dva implanta u gornjoj vilici ugrađuju pod oštrim uglom, tako da glava implanta zađe što više u zadnje regije vilice i samim tim celom svojom dužinom implant bude u kosti. Na tim pozicijama koriste se specijalni implanti koji se mogu ugrađivati pod uglom, a rezultat je, ponovo, veoma stabilan implant. U donjoj vilici se takodje zadnja dva implanta postavljaju koso, kako bi se izbegao visoko pozicioniran nerv u zadnjim regijama. Tako, sa četiri implanta u gornjoj i četiri implanta u donjoj vilici dobija se ALL ON 4 rad, na koji se potom postavlja most od 12 krunica po vilici.

Pacijent nosi privremene krunice nekoliko meseci. Ove krunice su estetski na veoma visokom nivou i za pacijenta nije posebno bitno da li nosi privremene ili definitivne krunice. Kada smo potpuno sigurni da su svi implanti dobro učvršćeni, pacijent dobija stalne krunice, koje su kod ALL ON 4 rada uglavnom keramičke. Ponekad možemo da čujemo od pacijenata da im je neko predložio i plastične zube na implantima kao jeftiniju varijantu, međutim to ne može biti trajni rad, jer se plastika može kombinovati sa implantima samo ako se koriste drikeri, što se koristi za rad koji nazivamo proteza na drikerima. Jedini radovi koji se mogu nazvati DEFINITIVNI RADOVI za koncept ALL ON 4 i ALL ON 6 jesu keramički radovi. Plastični su samo privremnei, kraće ili duže nošeni.

Ukratko, iskustva pacijenata nakon ALL ON 4 procedure su takva da smo gotovo prestali da radimo nadokandu kosti, iako se i dalje edukujemo za taj tip zahvata, jer želimo da uvek ponudimo pacijentima sve opcije. Kada se sve svede, ALL ON 4 rad je u toj meri bezbolan i brz, uz izuzetne estetske domete, da slobodno možemo reći da predstavlja nešto najbolje što je donela savremena stomatolgija, kako pacijentima, tako i zubarima.

Odabir materijala za ALL-ON-6 i ALL-ON-4 radove

Pre nego što otvorimo problematiku iz naslova, vredi još jednom podsetiti da se ALL-ON-6 i ALL-ON-4 radovi koriste za rešavanje totalne bezubosti. ALL-ON-6  se korisi uvek kada je vilična kost dobrog kavliteta, dok se ALL-ON-4 koncept koristi kada vilična kost nije dobrog kvaliteta, kada su sinusi veliki ili su nervi blizu. Suštinski, to je ista tehnika, samo se pozicije i uglovi samih implanata razlikuju, ali jednom kada se ugrade impalnti, dalji tok terapije je isti.

Pacijenti često pogrešno razumeju ovaj koncept i zato je potrebno takođe ponoviti i da ALL-ON-6 i ALL-ON-4 nisu proteze. Reč je o mostovima koji se ne skidaju, budući da su ušrafljeni, a počivaju na šest, odnosno četiri implanta po vilici.

ALL-ON-6 i ALL-ON-4  radove  ipak ne nazivamo striktno mostovima, jer se suštinski razlikuju od mostova na zubima. To su složene konstrukcije, koje imaju znatne dimenzije i težinu, zbog čega je važno govoriti o izboru materijala za ove definitivne radove. Kod običnih mostova na zubima važne funkcije igraju sami zubi i kost, i zato su ti mostovi daleko manji, dok je kod totalne bezubosti potrebno nadomestiti nedostatak zuba, kosti i mekog tkiva, koje se vremenom takođe neminovno gubi.

Šta čini most?

Finalni izgled ALL-ON-6 rada

Finalni izgled ALL-ON-6 rada

Razmotrimo sada opcije definitivnog rešenja koje su pred pacijentom koji započinje ALL-ON-6 ili ALL-ON-4 proceduru, kao i tok terapije.

Važno je reći da u prvoj fazi pacijent dobija privremeni most, tj. plastični akrilatni most na titanijumskoj prečki, koji će nositi par meseci, kao privremno rešenje dok se čeka na srastanje mekog tkiva i implanata. Privremeni most se, kao i definitivni, ušrafljuje odmah na ugrađene implante. Na taj način imamo samo jednu hiruršku intervenciju, i od prve faze nadalje sve se odigrava bez hirurgije, bola i otoka.

Definitivni most za celu vilicu tj. konstrukcija mosta izrađuje se u drugoj fazi i u praksi izgleda skoro identično kao zubi na koje su postavljene krunice (Hollywood smile), jer se površina mosta modeluje u obliku zuba i samo se izbliza može videti da je reč o kontinuiranom komadu keramike a ne o pojedinačnim zubima. Ovakav most povezuje se sa vilicom preko šrafova kojima se konstrukcija spaja sa implantima, zbog čega se naziva screw retained. Gornji deo mosta oblikuje se i boji tako da učini spoj zuba i desni perfektnim, tako što po boji i obliku poprima ulogu ivičnog dela desni. Screw retained most je daleko bolja opcija od cementiranja, jer se most koji se postavlja šrafljenjem može lako po potrebi odšrafiti.

Kombinacja titanijuma i keramike

most all on 6

Titanijumsko-keramički most

Ordinacija Cvejanović ima višedecenijsko iskustvo u testiranju različitih materijala za definitvne mostove, počev od cirkonijmskih konstrukcija sa keramikom preko cirkonijuma, preko pune cirkonijmske konstrukcije bez keramike, do metalo-keramičkih konstrukcija, i sve one su pokazale određene mane.

Već nekoliko godina za ALL-ON-6 i ALL-ON-4 radove koristimo isključivo titanijumske konstrukcije dobijene 3D štampanjem, kako bi bile šuplje u sredini i samim tim lakše. Na konstrukciju se potom sa spoljne strane nanosi keramika.

Upravo se ta kombinacija pokazala kao najbolje rešenje, jer svodi komplikacije na neznatan broj, budući da isključuje mogućnost pucanje keramike ili pucanja same konstrukcije. Kombinacija titanijum-keramika poseduje odlična estetska svojstva i veoma je postojano rešenje. Iz tih razloga, titanijumski mostovi sa keramikom sa spoljne strane su naša preporuka za svakog pacijenta kome je potrebno ALL-ON-6 ili ALL-ON-4 rešenje.

Ostale mogućnosti

Kao što smo napomenuli, mouguće je kreirati i konstrukcije za ALL-ON-6 i ALL-ON-4 i od drugih materijala. Mostovi od punog cirkonijuma su dugotrajni i ne mogu naprsnuti tokom godina, jer nemaju keramiku preko cirkona ali su veoma tvrdi i kada vlasnik mosta žvaće dolazi do primetnog zvečanja. Takođe, takvi mostovi su estetski na nižem nivou od mostova koji imaju keramiku kao spoljni sloj.

Naredna opcija su mostovi od cirkona sa spoljašnjom keramikom. Takvi mostovi su mekši, prijatniji i lepši jer poseduju keramiku, ali se često dešava da keramika otpada sa cirkona, što se ne može dogoditi sa titanijumskim mostom. Moguće je kreirati i most sa metalnom osnovom od klasičnih metalnih legura, ali one nemaju fizičke karakteristke kao titanijum, te se ne preporučuju za veće konstrukcije.

Plastični mostovi?

all on 6 plastika

Privremeni plastični rad

Ovde vredi spomenuti da mnogi zubari dezinformišu pacijente, navodeći da su i plastični mostovi jedno od trajnih rešenja, što svakako nije tačno. Plastični most veoma brzo počinje neprijatno da miriše i mora da se popravlja, jer se plastika vremenom haba. Plastični mostovi mogu biti privremeno rešenje, dok pacijent ne prikupi sredstva za stalni most, ali nikada trajno rešenje. Ukoliko pacijent nema sredstava za ALL-ON-6 ili ALL-ON-4 rad, opcija može biti plastična proteza na drikerima, koja takođe koristi implante, ali se može lako skinuti da bi se oprala, što jeste funkcionalno rešenje, iako na mnogo nižem nivou od ALL-ON-6 ili ALL-ON-4 rada.

Da rezimiramo, opcija koju savetujemo i koju danas radimo za definitvne ALL-ON-6 i ALL-ON-4 konstrukcije je most sa titanijumskim jezgrom i keramičkom površinom, koji se ušrafljuje u implante, bez cementiranja. Privremeni rad je od plastike jer ga je potrebno veoma brzo izraditi i taj rad se nosi samo 2-4 meseca.

Matične ćelije iz mlečnih zuba pomažu prilikom lomova stalnih zuba kod dece

matcelije1

Matične ćelije već decenijama se uspešno koriste u medicini. Najuspešniji su tretmani presađivanja koštane srži u službi borbe protiv raka i leukemije, kao i tretmani za neurološke probleme, poput moždanog udara, Alchajmerove i Parkinsonove bolesti. Čula su veoma receptivna na ovo vrstu tretmana, tako da je matičnim ćelijama moguće otkloniti čak i slepilo i gluvoću. Matične ćelije su izuzetno efikasne i pri lečenju povreda, uključujući povrede kičme, a sve su češći eksperimenti i sa korišćenjem matičnih ćelija za rast zuba. U eksperimentima sa životinjama pokazalo se da matične ćelije stimulišu obnovu i rast zuba, a jedan od prvih testova na ljudima uspešno je završen u septembru ove godine.

Uz pomoć američkih kolega, kineski stručanjaci okupili su četrdesetoro dece uzrasta oko 10 godina, koja su imala povrede stalnih prednjih zuba, najčešće jedinica, ali i dalje su imala poneki mlečni zub, poput šestica. Iz preostalih mlečnih zuba dece ekstraktovane su matične ćelije zubne pulpe (hDPSC), koje su se potom razvijale u laboratorijskim uslovima. Zatim su ćelije ubrizgane u koren oštećenih zuba, pri čemu su najčešća stanja bila polomljeni zubi kojima je pritom oštećen koren i smanjen dotok krvi. Veoma brzo zabeležene su promene u jačini korena i protoku krvi, a počeo je da se formira i novi dentin. Godinu dana posle tretmana, većina dece je ponovo razvila senzitivnost u oštćenim zubima, a po svim indikacijama, stanje se i dalje poboljšava kod većine dece, uz formiranje novih krvnih sudova, vezivnih tkiva, nerava i dentina.

Budući da su povrede prednjih zuba kod dece veoma česte i da adekvatno rešenje ne postoji, sa eventualnim izuzetkom apeksifikacije, koja pomaže u malom broju slučajeva, ovi rezultati predstavljaju veliko ohrabrenje za roditelje. Za razliku od drugih tretmana koji koriste matične ćelje, upotreba matičnih ćelija iz mlečnih zuba dece ne zahteva skupe procedure odlaganja i čuvanja, već se koriste zubi koji su već u vilici, i to u periodu kada postoji najveći rizik od povreda prednjih zuba usled padova u igri.

Sasvim smo sigurni da će već u bliskoj budućnosti stomatologija prestati da bude fokusirana na zamenu oštećenih ili degenerisanih tkiva veštačkim materijalima i da će sve više ličiti da druge medicinske nauke, u kojima je neželjene procese moguće zaustaviti i preokrenuti, pa čak i dovesti do stvaranja potpuno novog tkiva. Činjenica da je eksperiment o kome smo govorili izveden u Kini, od strane lokalnog univerziteta, sugeriše da proces nije toliko skup i komplikovan da bi bio van domašaja većine roditelja, pa čak možda i deo opšte zdravstvene zaštite.

Kako poslati ispravan online upit

online upit slanje snimaka

Preporučujemo svima koji se interesuju za naše usluge a ne mogu lako da dođu na pregled da elektronski pošalju snimke zuba, jer je u velikom broju slučajeva online upit je dovoljan da bi se dobila približna procena stanja i cene zahvata. Ako se pacijenti pridržavaju nekoliko jednostavnih uputstava u vezi slanja snimaka, mogu biti sigurni da će već nakon prvog upita dobiti našu najpribližniju procenu i da neće morati da šalju dodatne snimke i fotografije zuba. Neadekvatni snimci i fotografije zuba predstavljaju bacanje vremena i novca, te zato želimo da pružimo nekoliko saveta u vezi snimanja i fotografisanja zuba.

Postavljanje dijagnoze i određivanje cene na osnovu slika

Online upit koji sadrži standardni ortopan snimak je sve što nam je potrebno za većinu zahvata. Ovaj snimak moguće je dobiti za nešto više od 1000 dinara bilo gde u Srbiji i on je verodostojan oko godinu dana (naravno, što skoriji ortopan imate, to bolje). Do grešaka prilikom snimanja dolazi retko i ako je snimak loš, na većini mesta možete besplatno dobiti novi snimak, ali česta greška je propuštanje da se operateru naglasi da je snimak u visokoj rezoluciji potrebno poslati na email, najbolje samom pacijentu (kako bi ostao sačuvan) ili direktno na naš email info@ordinacijacvejanovic.com.

Ukoliko živite u inostranstvu, snimanje zuba nije tako lako dostupno a ni približno tako jeftino kao u Srbiji, međutim u većim mestima moguće je dobiti ortopan snimak. U inostranstvu ortopan snimke ne izrađuju rendgen centri, već same stomatolške ordiancije, koje nisu voljne da daju snimak pacijentu čak i kada je uredno plaćen. Čak i kada ordinacije daju snimak on je često neadekavtnog formata i/ili rezolucije, te je neupotrebljiv. Zato je važno da se pacijent “izbori” za adekvatnu digitalnu formu orotpan snimka kako bi ga prosledio našoj ordinaciji. U zemljama gde se govori engleski, ovaj tip snimka naziva se Panoramic X-Ray. U Sjedinjenim Državama i na još nekim lokacijama često se izrađuju snimci zuba bez korena, kao na narednoj slici, zbog čega su potpuno neupotrebljivi za planiranje većine zahvata.

online upit usa snimak

Neadekvatan snimak. Ovaj tip snimka često nam šalju potencijalni pacijenti iz inostranstva.

Fotografisanje ortopana i fotografisanje zuba

Odštampani ortpan snimak uopšte nije potreban, jer je njegova rezolucija daleko manja nego kod digitalnog snimka. Kada idete po snimak, najbolje je odabrati najjeftiniju opciju – slanje mejlom bez štampanja. Ako pacijent nema elektronsku varijatnu snimka, već samo odštampani snimak i pošalje takav snimak poštom, postoji mogućnost da ćemo moći na snimku da vidimo šta nas interesuje. Međutim ako se odštampani ortopan slika fotoaparatom ili skenira, dobijena slika je najčešće neupotrebljiva jer se fine razlike u transparentnosti tada gube.

online upit neupotrebljiva fotografija

Neadekvatna fotografija. Ne vide se celi zubi, kao ni desni.

3D snimak nije neophodan da bi se dobilo mišjenje o izvodljivosti i okvirnoj ceni procedure. Kao i običan ortopan, 3D snimak moguće je u Srbiji dobiti veoma povoljno, za oko 50 evra. Ko uspe da u inostranstvu izradi 3D orotpan i da ga dobije u punoj rezoluciji (što takođe zahteva upornost), može da nam ga pošalje putem nekog od servisa koji omogućavaju slanje velikih fajlova, kao što su WeTransfer, Google Drive, Dropbox i drugi. Međutim i tada se može dogoditi da format nije čitljiv, ondnosno da se ne može učitati u naš softver, tako da se često događa da pacijent kada dođe u Srbiju mora da ponovo izradi snimak.

foto zuba

Ako šaljete fotografiju zuba, idealno bi bilo da se vide svi prednji i većina bočnih zuba, kao i desni

Online upit koji sadrži fotografije zuba snimljene telefonom mogu biti sasvim adekvatne u nekim slučajevima. Ako vas interesuju fasete, krunice, proteza ili neki drugi zahvat koji se odnosi na prednje zube, potrebno je samo da načinite dobro fokusiran snimak zuba i desni. Najbolje je da vas fotografiše druga osoba jer su zadnje kamere daleko kvalitetnije od selfi kamera, na jakom dnevnom svetlu, bez blica. Podignite usne koliko možete da bi se videle desni. Fokusirajte zube klikom na neki od zuba, a ako koristite naprednije funkcije kamere, posebno dobri rezultati postižu se ako odabere macro mod. Slike je najbolje slati mejlom, budući da aplikacije kao što su Viber ili WhatsApp smanjuju rezoluciju, osim ako ne odaberete da sliku šaljete kao dokument (WhatsApp) ili kao fajl (Viber).

Da li su metalokeramičke krunice dobar izbor?

Od 2010. postoji trend da se metalokeramičke krunice posmatraju kao inferiorna vrsta krunica u odnosu na krunice od pune keramike. Korišćenje metalokeramičkih krunica u svetu je ispod 50% prvi put u istoriji, dok se metalne krunice koriste samo u izuzetnim situacijama, ponajviše zbog visokih cena plemenitih metala. U Ordinaciji Cvejanović takođe smo se fokusirali na krunice od pune keramike (cirkonijumske krunice), nabavili CEREC mašinu za izradu keramičkih krunica i softver za njihovo projektovanje, međutim metalokeramičke krunice i dalje često koristimo, a u ovom tekstu objasnićemo i zašto. Želja nam je da što bolje informišemo pacijente, kako oni ne bi odlagali zahvat misleći da moraju uštedeti za keramičke krunice i kako bi što bolje znali koje su im opcije na raspolaganju, pogotovu jer na tržište polako stižu nove vrste metalokeramičkih krunica.

metalokeramicke krunice

Metalokeramičke krunice

Zašto su metalokeramičke krunice jeftinije od keramičkih?

Isključivo zbog cene materijala. Jezgro metalokeramičkih krunica je od mešavine nikla, hroma, kobalta i drugih metala. Ovo jezgro izrađuje se u tačnim dimenzijama krunice i preko njega se na visokoj temperaturi dodaje sloj porcelana. Cirkonijum je skuplji od bilo kog neplemenitog metala i odatle razlika u ceni.

Koji su nedostaci metalokeramičkih krunica u odnosu na keramičke?

Jedini stvarni nedostatak je mogućnost da na mestu gde se krunica spaja sa desnima vidi tanka siva linija, odnosno metalna osnova krunice. Siva ivica uvek se prilikom postavljanja krunice sakriva ispod desni ali ako se desni dodatno povuku moguće je da će se oktriti. Među problemima koji se javljaju veoma retko su lomljenje površinskog sloja keramike ili oštećenje prirodnog zuba nasuprot krunice zbog nepreciznog dodavanja porcelana na metalnu osnovu.

prednji zubi

U većini situacija moguće je postaviti metalokeramičke krunice tako da se siva linija u korenu krunice (na mestu spajanja sa desnima) ne vidi.

Postoje li prednosti?

Naravno, i to značajne. Kao i krunice od punog metala, metalokeramičke krunice su veoma trajne, a njihova velika otpornost na sve tipove potresa i stezanja čini ih i boljim izborom za postavljanje u zadnjoj regiji, gde se obavlja žvakanje.

Zašto se onda keramičke krunice smatraju boljim?

Prvenstveno zbog estetike. Pre svega, cirkonijum može imati realnu boju prirodnog zuba i poseduje fantastičnu osobinu da prelama svetlo na isti način kao prirodni zubi. Čak i kada je vidljivo da osoba ima cirkonijumske krunice, one deluju vrlo prirodno u vilici, dok metalokeramičke krunice ostavljau u većoj meri utisak “veštačkog” zuba. Zahvaljujući drugom načinu izrade krunice, preciznost je veća kod keramike, što takođe omogućava bolji izgled.

keramicke krunice

Krunice od pune keramike

Da li je moguće kombinovati metalokeramičke i keramičke krunice?

Da, i to je upravo naš savet za postizanje najboljeg odnosa cene, estetike i funkcionalnosti uvek kada se paralelno izrađuje veći broj krunica u vilici. Na zadnjim zubima metalokeramičke krunice su veoma dobro rešenje, dok je na prednjim zubima poželjno postaviti kermičke krunice.

Nova generacija metalokeramičkih krunica.

Da metalokeramičke krunice neće biti u potpunosti zamenjene keramičkim potvrđuje podatak da sve više zubara koristi novi tip metalokeramičkih krunica, nazvan PTM (pressed-to-metal). Ove krunice ne koriste prirodni porcelan kao klasične PFM (fused-to-metal), već sintetički, koji je fleksibilniji i jači, tako da se može eliminisati siva linija u korenu krunice jer poreclan dolazi do samog dna. Ove krunice su otpornije na pucanje, ne oštećuju zube koji su nasuprot njima, a sintetički porcelan takođe prelama svetlost na prirodniji način.

PTM krunice su jedna od opcija i u našoj ordinaciji, međutim pacijenti su još uvek relativno isključivi – ili ne brinu mnogo o novcu i traže samo keramičke krunice ili žele što više da uštede i traže tradicionalne metalne krunice. O PTM krunicama govorićemo više u narednom periodu, jer očekujemo da će vremenom postati prisutnije na domaćem tržištu, što će sniziti cenu i učiniti ih logičnim izborom za sve pacijente koji žele da uštede na pametan način.