Nauka i tehnologija

Sledeća zdravstvena kriza još može biti izbegnuta

MRSA je soj široko rasprostranjen soj bakterije Staphylococcus aureus, koji je pre nekoliko decenija razvio otpornost na penicilin a zatim i otpornost na meticilin.

Ono što nas ne ubije čini nas jačim. Ova krilatica je 100% tačna u svetu bakterija, i u tome leži ogroman problem.

Pandemija koronavirisa upozorila nas je da su u današnjem svetu, sa skoro osam milijardi stanovnika, virusi i bakterije jednako velika pretnja koliko i klimatske promene ili ratovi. Trenutna pretnja biće savladana, ali naredna zdravstvena kriza već se nazire i mogla bi biti daleko teža, a to je kriza koju će izazvati mikroorganizmi otporni na antibiotike, takozvani super-mikrobi. Kako bismo se sačuvali od katastrofe, upotreba antibiotika mora biti dovedena pod kontrolu, jer koronavirus je pokazao da zdravstveni sistemi pucaju već kada 0.2% građana simultano oboli od iste opasne bolesti (procenat u Italiji). Kada je u pitanju borba protiv super-mikroba, zubari mogu biti od posebno značajne pomoći.

Gljivice, protozoe, virusi i bakterije konstatno postaju sve otporniji na preparate koji su namenjeni njihovom uništavanju, što je prirodan evolutivni proces, međutim ta evolucija odvija brže nego što medicina može da reaguje. Kada se virus napadne antiviralnim supstancama ili bakterija napadne antibioticima, većina mikroorganizama će izumreti, ali jedan mali deo, koji poseduje slučajne mutacije, preživeće i preneti tu korisnu (sa stanovišta mikroorganizma) mutaciju na sledeću generaciju.

Tu počinje igra velikih brojeva. Ako se antibiotici koriste umereno, tipovi bakterija koje su otporne na njih činiće manjinu u populaciji bakterija i antibiotici će i dalje uglavnom biti uspešni, a kada se naiđe na otporan tip, koristiće se specijalni antibiotici. Međutim, prevelika upotreba antibiotika dovela je do toga da sve više sojeva bakterija postaje imuno na standardne antibiotike, zbog čega se više koriste oni koji su predviđeni samo za retke, otporne bakterije. Samim tim, mikroorganizmima se pruža dodatna prilika da postanu otporni i na njih.

Malo-pomalo, olaka upotreba antibiotika dovela je čovečanstvo u veoma nezavidan položaj. Samo u Evropi preko 30.000 osoba godišnje umre jer su ih napale bakterije rezistentne na sve oprobane antibiotike (neke familije tuberkuloze, gonoreje i salmonele sada su skoro potpuno otporne). Preterana upotreba antibiotika može značiti kraj savremene medicine, upozorila je glavna savetnica Britanske vlade za zdravstvena pitanja, jer bi mnoge procedure, od carskog reza do hemoterapije postale previše rizične bez adekvatnih antibiotika. U kojoj meri su baketrije postale otporne govori i podatak da su devedesetih godišnje na tržište dolazila po tri nova antibiotika, na koje bakterije ne mogu biti imune, dok poslednjih godina stiže samo po jedan godišnje. Pritom, novi antibiotici koji sada izlaze na tržište su samo varijante postojećih i već decenijama nema sasvim novog tipa antibiotika.

Ko je kriv?

Farmaceutska industrija snosi srazmerno mali deo krivice za nastalu situaciju, jer velike kompanije aktivno rade na pronalaženju novih antibiotika. Međutim, ima stručnjaka koji skreću pažnju na to da se ni te kompanije ne trude previše, jer je zarada od novih antibiotika relativno mala, sve dok ne dođe do katstrofe. Njihova svrha je da se čuvaju u rezervi, pa samim tim ne mogu biti izvor zarade, već samo osiguranje za budućnost.

Naredni krivac su građani koji na svoju ruku uzimaju antibiotike. Na taj način veoma retko pomažu sebi, a znatno pomažu baketrijama, dajući im priliku da “vežbaju” otpornost. Antibiotici se danas mogu naručiti preko interneta i u mnogim zemljama mogu se kupiti bez recepta. U Srbiji je napravljen pomak time što se antibiotici kupuju samo uz recept, međutim lekari olako izdaju recepte, antibiotici se čuvaju u kućnim apotekama i slobodno dele među prijateljima. Gotovo svako ima i komšinicu medicinsku sestru koja će mu rado “prepisati” antibiotike bez odlaska kod lekara.

Ipak, najveći krivci su lekari, a među njima i zubari, koji u 70-90% slučajeva nepotrebno prepisuju antibiotike. Istraživanja pokazuju da se antibiotici najčešće daju preventivno, u vidu profilakse, kada postoji rizik od pojave infekcija, jer lekari najčešće precenjuju taj rizik. Lekari često žele i da udovolje pacijentima koji traže antibiotike, ili je davanje antibiotika jednostavno postala praksa, kao kod dugotrajnog kašlja kod dece, ili pri invazivnm zubarskim intervencijama.

Podaci za Srbiju trenutno nisu dostupni, ali pretpostavlja se da je u Srbiji veoma visok broj smrti uzrokovanih rezistentnim mikrobima.

Kada zubar treba da prepiše antibiotik?

U stomatologiji mali broj stanja zaista zahteva korišćenje antibiotika. To su obično teške upale i jake infekcije praćene otokom, a kao što smo napomenuli, koriste se i radi prevencije infekcija, što je upravo polje primene na kome se upotreba mora smanjiti. Stručna literatura antibiotike u vidu profilakse preporučuje samo kod srčanih bolesnika, kod pacijenata sa veštačkim kukovima i drugih grupa pacijenata kod kojih bi infekcije mogle imati posebno teške posledice.

Kada dođe do zapaljenja (to su uglavnom manja, lokalna zapaljenja), pacijentima preporučujemo da urade antibiogram, kako bismo mogli precizno da odredimo koji im je antibiotik potreban, jer davanje antibiotika širokog spektra pomaže bakterijama da razviju otpornost. Međutim, teško je objasniti pacijentu sa otokom da je u njegovom interesu, a takođe i plemenit čin, da uradi antibiogram – pacijenti žele antibiotik odmah i zato smo prinuđeni da im prepišemo antibiotik širokog spektra, kao što su penicilinski preparati. Oni su najmanje štetni i gotovo uvek će rešiti problem, međutim doza penicilinskih preparata koje pacijent mora da uzme da bi pobedio upalu se značajno povećala u odnosu na period pre 10-15 godina, tako da je sasvim moguće da za još 10 godina ti preparati praktično više neće moći da se koriste, jer bi potrebne koncentracije postale tako velike da bi vrednosti već bile toksične.  Za teže upale u ordinaciji Cvejanović prepisujemo Augmentin, a ako je prisutna alergija Klindamicin.

Naše iskustvo je pokazalo da je u Srbiji manje zlo pacijentu preventino dati antibiotik, jer ako mu kažemo da je šansa za upalu mala i da nije u njegovom interesu da unese celu kutiju antibiotika, u 90% slučajeva pacijent će sam nabaviti neki antibiotik, najverovatnije prejak, pogrešan ili i jedno i drugo. U tom smislu država mora da se više potrudi i onemogući građanima da dopunjuju kućne apoteke antibioticima, jer tek tada mi kao zubari možemo mirne savesti da odgovorimo pacijenta od antibiotika. Svaki dan čujemo rečenice „Dajte vi meni samo antibiotik”, “Uzeo sam ja sam na svoju ruku” ili “Ipak je meni prijateljica dala antibitik”, zbog čega verujemo da je krajnje vreme za jednu širu kampanju, u cilju podizanja svesti i informisanja javnosti, kako bi se zloupotreba antibiotika smanjila.

Jednako važno – moramo menjati ishranu!

Za kraj, moramo da uputimo još jedan apel, iako zadiremo u tuđu struku: potrošači moraju birati proizvode od mesa životinja koje su slobodno pasle, a ne najjeftinije meso. Razlika je u tome što životinje koje žive u užasnim uslovima na zatvorenim farmama na kojima ne mogu ni da se okrenu dobijaju antibiotike u hrani, jer bi se inače veoma brzo pojavile bolesti. Životinje dobijaju toliku količinu antibiotika da baketrije imaju neograničenu priliku da razviju otpornost i kada potom dođe do „skoka“ nove bolesti sa životinje na čoveka (što je lako budući da jedemo meso tih životinja), rezultati mogu biti katastrofalni, jer se tako unose već otporne bakterije.

Matične ćelije iz mlečnih zuba pomažu prilikom lomova stalnih zuba kod dece

matcelije1

Matične ćelije već decenijama se uspešno koriste u medicini. Najuspešniji su tretmani presađivanja koštane srži u službi borbe protiv raka i leukemije, kao i tretmani za neurološke probleme, poput moždanog udara, Alchajmerove i Parkinsonove bolesti. Čula su veoma receptivna na ovo vrstu tretmana, tako da je matičnim ćelijama moguće otkloniti čak i slepilo i gluvoću. Matične ćelije su izuzetno efikasne i pri lečenju povreda, uključujući povrede kičme, a sve su češći eksperimenti i sa korišćenjem matičnih ćelija za rast zuba. U eksperimentima sa životinjama pokazalo se da matične ćelije stimulišu obnovu i rast zuba, a jedan od prvih testova na ljudima uspešno je završen u septembru ove godine.

Uz pomoć američkih kolega, kineski stručanjaci okupili su četrdesetoro dece uzrasta oko 10 godina, koja su imala povrede stalnih prednjih zuba, najčešće jedinica, ali i dalje su imala poneki mlečni zub, poput šestica. Iz preostalih mlečnih zuba dece ekstraktovane su matične ćelije zubne pulpe (hDPSC), koje su se potom razvijale u laboratorijskim uslovima. Zatim su ćelije ubrizgane u koren oštećenih zuba, pri čemu su najčešća stanja bila polomljeni zubi kojima je pritom oštećen koren i smanjen dotok krvi. Veoma brzo zabeležene su promene u jačini korena i protoku krvi, a počeo je da se formira i novi dentin. Godinu dana posle tretmana, većina dece je ponovo razvila senzitivnost u oštćenim zubima, a po svim indikacijama, stanje se i dalje poboljšava kod većine dece, uz formiranje novih krvnih sudova, vezivnih tkiva, nerava i dentina.

Budući da su povrede prednjih zuba kod dece veoma česte i da adekvatno rešenje ne postoji, sa eventualnim izuzetkom apeksifikacije, koja pomaže u malom broju slučajeva, ovi rezultati predstavljaju veliko ohrabrenje za roditelje. Za razliku od drugih tretmana koji koriste matične ćelje, upotreba matičnih ćelija iz mlečnih zuba dece ne zahteva skupe procedure odlaganja i čuvanja, već se koriste zubi koji su već u vilici, i to u periodu kada postoji najveći rizik od povreda prednjih zuba usled padova u igri.

Sasvim smo sigurni da će već u bliskoj budućnosti stomatologija prestati da bude fokusirana na zamenu oštećenih ili degenerisanih tkiva veštačkim materijalima i da će sve više ličiti da druge medicinske nauke, u kojima je neželjene procese moguće zaustaviti i preokrenuti, pa čak i dovesti do stvaranja potpuno novog tkiva. Činjenica da je eksperiment o kome smo govorili izveden u Kini, od strane lokalnog univerziteta, sugeriše da proces nije toliko skup i komplikovan da bi bio van domašaja većine roditelja, pa čak možda i deo opšte zdravstvene zaštite.

3D PRINTERI U STOMATOLOGIJI

3d printeri u stomatologiji

Iako u vestima uglavnom slušamo o upotrebi 3D štampača za kreiranje predmeta koji imaju veoma složenu internu strukturu, kao što su veštački organi ili delovi mašina, zapravo najveća ekspanzija događa se kada su u pitanju 3D printeri u stomatologiji. Na prvi pogled zubna krunica nije toliko komplikovana kao rezervni deo za automobil, međutim u slučaju krunica zadat je daleko složeniji oblik, sa pregibima koji se ne vide golim okom. Takođe, traži se 10 puta manje odstupanje od zadatih dimentija nego što je to slučaj sa većinom drugih predmeta koji se kreiraju u 3D printerima.

Koliko je veliki trenutni bum na polju 3D štampanja u stomatologiji govori podatak da godišnji rast u proizvodnji krunica i protetskih aparata premašuje 80%. 3D printeri u stomatologiji svake godine proizvode protetiku u vrednosti od neverovatnih pet milijardi dolara, koja uglavnom ide put Sjedinjenih Država, Evrope i Japana, gde je cena protetike dovoljno visoka da se štampanje isplati. Regulatorna tela u većini najrazvijenijih zemalja spremno su prihvatila revoluciju u proizvodnji protetike i definisala su koji mateijali mogu da se upotrebljavaju za proizvodnju krunica u 3D štampačima. Ovaj način proizvodnje krunica uticao je na talas ponovnog otvaranja laboratorija za izradu protetike u zapadnim zemljama, koje su masovno zatvarane tokom poslednjih desetak godina, budući da je većina pacijenata bila voljna sa sačeka krunicu proizvedenu po njihovim merama u Kini nego da plaća lokalnu laboratoriju. Sada se taj posao vraća iz Kine u SAD, Britaniju i druge zemlje, sa velikim brojem startup kompanija specijalizovanim za 3D štampu.

3D printeri takođe su se pokazali kao veoma korisni u izradi modela vilica, što je važan deo mnogih stomatoloških zahvata. Do sada su se modeli izrađivali od gipsa, na osnovu zagriza pacijenta, dok je sada izrada modela moguća korišćenjem 3D štampe, a na osnovu 3D skeniranja.

Štampanje modela vilice u 3D printeru

Sve više kućnih 3D štampača takođe su dovoljno napredni da mogu proizvesti predmete korisne po vlasnika, poput proteza. Iako lekari ne savetuju kućnu izradu proteza, dokumnetovano je više slučajeva u kojima su kućno izrađene proteze odigrale svoju ulogu veoma dobro, čime su vlasnici uštedeli više stotina dolara. Tu je, međutim, reč o entizijastima za 3D štampu koji su vešti u pravljenju 3D modela, tako da će ogromna većina populacije i u budućnosti ovaj posao prepuštati zubarskim ordinacijama. Sa druge strane, ordinacije će početi da se takmiče među sobom u 3D štampi proteza, što će veoma brzo dovesti do pada cena. Tranzicija ka 3D štampi u ordinacijama olakšana je time što je većina ordinacija u razvijenim zemaljama (i deo u Srbiji), prešla na kompjuterski vođenu izradu krunica, tako da su zubari već vešti u 3D skeniranju i modelovanju, i samo će proizvodnja polako preći sa CEREC mašina na 3D štampače.

3D printeri u stomatologiji postižu sve veće brzine, tako da se očekuje da će uskoro zub biti moguće napraviti za 6- 7 minuta, što bi značilo izradu celih vilica u toku jednog radnog dana, uključujući sve pripremne operacije. Eksperti procenjuju da će u budućnosti pacijent iz zubarske stolice gledati kako štampač pravi njegov novi zub svega nekoliko minuta pre nego što će zub bit postavljen, a to posebno važi u slučaju privrenih krunica koje se postavljaju na tek ugrađene implante.

Kada će prvi 3D štampači stići u Ordinaciju Cvejanović? To najviše zavisi od ljudskog faktora, jer još nema dovoljno stručnjaka koji bi mogli obučiti zubare u korišćenju 3D printera, međutim i to će se sigurno promeniti u najbližoj budućnosti.