all-on-4

NADOKNADA KOSTI ILI ALL ON 4?

all on 4 foto

Pacijentkinja sa ALL ON 4 radom. Foto: ordinacija Cvejanović

DVE OPCIJE ZA REŠAVANJE PROBLEMA MANJKA VILIČNE KOSTI

Većina pacijenata sa kojima se susrećemo u ordinaciji Cvejanović svrstavaju se u slučajeve potpune bezubosti (bilo da već nemaju zube ili je preostale zube potrebno izvaditi) i žele da dobiju implante. Međutim, mnogi među njima nemaju dovoljno snažnu viličnu kost za ugradnju šest implanata po vilici, što je neophodno za najpouzdanije implantsko rešenje za bezubost – ALL ON 6. Nedostatak vilične kosti dovodi i do drugih komplikacija, kao što su uvećani sinusi u gornjoj vilici i visoko pozicionirani nervi u donjoj vilici, što čini ugradnju implanata još težom.

Pred pacijentima sa manjkom kosti su dve opcije:

– Nadoknada vilične kosti, kako bi koštana masa bila dovoljna za ugradnju implanata;

– ALL ON 4 rad, poseban implantski rad za pacijente sa slabijom vilicom.

U ordinaciji Cvejanović više od 10 godina obavljamo tretmane nadoknade kosti kako bismo stvorili uslove za ugradnju implanata. Iako tretman donosi vidne rezultate posle određenog vremena, nadoknada kosti ima nekoliko nedostataka:

  • Period oporavka je dug;
  • Dugo se čeka da se nova kost formira;
  • Kada se konačno ugrade implanti, pacijent ponovo mora da čeka, jer je neophodno utvrditi da li su implati stabilni u kosti;
  • Ne može se odmah pacijentu predati privremeni FIKSNI rad, kao kod ALL ON 4 zahvata.

Budući da veliki broj naših pacijenata ne živi u Srbiji, nema mogućnosti za redovne kontrole, što je kod velikih nadoknada kosti neophodno da bismo reagovali na vreme ako se javi infekcija. Čak i pacijenti kod kojih je tretman nadoknade kosti dao maksimalan efekat, na kraju tretmana obično kažu da im je zahvat bio veoma naporan i da su jedva čekali da se završi. Kada se sve uzme u obzir, nadoknada kosti predstavlja realno rešenje, međutim zahteva veoma strpljivog pacijenta koji živi u Srbiji, idealno u Beogradu, koji je spreman da plati nešto više, jer nadoknada kosti nije zamena za implantski rad, već samo preduslov za implantski zahvat klasičnog tipa, kao što je ALL ON 6.

ALL ON 4

all on 4 privremeni i stalni

Stalni (levo) i privremeni (desno) ALL ON 4 rad

Kako bismo maksimalno pomogli pacijentima koji žele implante ali imaju problematičnu viličnu kost, u ordinaciji Cvejanović primenjujemo ALL ON 4 koncept, koji je osmislio portugalski stomatolog Paulo Malo. Dr Srđan Cvejanović obuku za ALL ON 4 završio je upravo kod dr Maloa, a naša ordinacija već godinama prednjači po broju ugrađenih ALL ON 4 radova u Srbiji.

ALL ON 4 koncept namenjen je upravo pacijentima koji imaju problema sa kvalitetom vilične kosti, koji bi tradicionalno bili podvrgavani velikim procedurama nadoknade kosti. Takve procedure često podrazumevaju uzimanje uzorka kosti iz rebra ili iz glave pacijenta, kako bi se kost presadila u vilicu. Kada se sa ovako komplikovanim tretmanom uporedi ALL ON 4 zahvat, kod koga se privremeni rad dobija za jedan dan i sve što je naporno po pacijenta je gotovo za 24 časa, pacijenti kojima su drugi zubari predložili nadoknadu kosti jednostavno ne mogu da veruju da postoji i tako jednostavna opcija.

Umesto da se mesecima muče sa privremenim pokretnim radovima ili da ne nose te neudobne radove i da se kriju od tuđih pogleda dok ugrađena kost ne bude spremna za ugradnju implanata, pacijenti koji su se odlučili za ALL ON 4 dobijaju fiksni privremeni rad, čvrsto vezan za tek ugrađene implante, samo jedan dan posle ugradnje implanata.

Tako, ALL ON 4 koncept podrazumeva samo jedan hirurški zahvat, dok nadoknada kosti podrazumeva 3-4 zahvata samo tokom nadoknade, pa posle ponovo jedan zahvat za ugradnju implanata. Kasnije faze ALL ON 4 zahvate nisu hirurške, jer se privremeni i definitivni rad jednostavno šrafe za implante, bez bola i bez krvi. Pacijent može da se vrati normalnom životu svega par dana posle intervencije.

KAKO ALL ON 4 POSTIŽE ONO ŠTO DRUGI ZAHVATI NE MOGU?

all on 4

Pozicija implanata kod ALL ON 4 rada

ALL ON 4 koncept zasnovan je na činjenici da je kost u prednjim regijama gornje i donje vilice uvek u boljem stanju nego kost u bočnim regijama. Kost ispod nosa, a ispred sinusa je veće gustine od kosti u ostatku gornje vilice, a taj deo kosti se tokom života nikada ne resorbuje, tj. ne nestaje. Na taj način obezeđuje se da dva implanta po vilici imaju maksimalnu čvrstinu, dok se druga dva implanta u gornjoj vilici ugrađuju pod oštrim uglom, tako da glava implanta zađe što više u zadnje regije vilice i samim tim celom svojom dužinom implant bude u kosti. Na tim pozicijama koriste se specijalni implanti koji se mogu ugrađivati pod uglom, a rezultat je, ponovo, veoma stabilan implant. U donjoj vilici se takodje zadnja dva implanta postavljaju koso, kako bi se izbegao visoko pozicioniran nerv u zadnjim regijama. Tako, sa četiri implanta u gornjoj i četiri implanta u donjoj vilici dobija se ALL ON 4 rad, na koji se potom postavlja most od 12 krunica po vilici.

Pacijent nosi privremene krunice nekoliko meseci. Ove krunice su estetski na veoma visokom nivou i za pacijenta nije posebno bitno da li nosi privremene ili definitivne krunice. Kada smo potpuno sigurni da su svi implanti dobro učvršćeni, pacijent dobija stalne krunice, koje su kod ALL ON 4 rada uglavnom keramičke. Ponekad možemo da čujemo od pacijenata da im je neko predložio i plastične zube na implantima kao jeftiniju varijantu, međutim to ne može biti trajni rad, jer se plastika može kombinovati sa implantima samo ako se koriste drikeri, što se koristi za rad koji nazivamo proteza na drikerima. Jedini radovi koji se mogu nazvati DEFINITIVNI RADOVI za koncept ALL ON 4 i ALL ON 6 jesu keramički radovi. Plastični su samo privremnei, kraće ili duže nošeni.

Ukratko, iskustva pacijenata nakon ALL ON 4 procedure su takva da smo gotovo prestali da radimo nadokandu kosti, iako se i dalje edukujemo za taj tip zahvata, jer želimo da uvek ponudimo pacijentima sve opcije. Kada se sve svede, ALL ON 4 rad je u toj meri bezbolan i brz, uz izuzetne estetske domete, da slobodno možemo reći da predstavlja nešto najbolje što je donela savremena stomatolgija, kako pacijentima, tako i zubarima.

Odabir materijala za ALL-ON-6 i ALL-ON-4 radove

Pre nego što otvorimo problematiku iz naslova, vredi još jednom podsetiti da se ALL-ON-6 i ALL-ON-4 radovi koriste za rešavanje totalne bezubosti. ALL-ON-6  se korisi uvek kada je vilična kost dobrog kavliteta, dok se ALL-ON-4 koncept koristi kada vilična kost nije dobrog kvaliteta, kada su sinusi veliki ili su nervi blizu. Suštinski, to je ista tehnika, samo se pozicije i uglovi samih implanata razlikuju, ali jednom kada se ugrade impalnti, dalji tok terapije je isti.

Pacijenti često pogrešno razumeju ovaj koncept i zato je potrebno takođe ponoviti i da ALL-ON-6 i ALL-ON-4 nisu proteze. Reč je o mostovima koji se ne skidaju, budući da su ušrafljeni, a počivaju na šest, odnosno četiri implanta po vilici.

ALL-ON-6 i ALL-ON-4  radove  ipak ne nazivamo striktno mostovima, jer se suštinski razlikuju od mostova na zubima. To su složene konstrukcije, koje imaju znatne dimenzije i težinu, zbog čega je važno govoriti o izboru materijala za ove definitivne radove. Kod običnih mostova na zubima važne funkcije igraju sami zubi i kost, i zato su ti mostovi daleko manji, dok je kod totalne bezubosti potrebno nadomestiti nedostatak zuba, kosti i mekog tkiva, koje se vremenom takođe neminovno gubi.

Šta čini most?

Finalni izgled ALL-ON-6 rada

Finalni izgled ALL-ON-6 rada

Razmotrimo sada opcije definitivnog rešenja koje su pred pacijentom koji započinje ALL-ON-6 ili ALL-ON-4 proceduru, kao i tok terapije.

Važno je reći da u prvoj fazi pacijent dobija privremeni most, tj. plastični akrilatni most na titanijumskoj prečki, koji će nositi par meseci, kao privremno rešenje dok se čeka na srastanje mekog tkiva i implanata. Privremeni most se, kao i definitivni, ušrafljuje odmah na ugrađene implante. Na taj način imamo samo jednu hiruršku intervenciju, i od prve faze nadalje sve se odigrava bez hirurgije, bola i otoka.

Definitivni most za celu vilicu tj. konstrukcija mosta izrađuje se u drugoj fazi i u praksi izgleda skoro identično kao zubi na koje su postavljene krunice (Hollywood smile), jer se površina mosta modeluje u obliku zuba i samo se izbliza može videti da je reč o kontinuiranom komadu keramike a ne o pojedinačnim zubima. Ovakav most povezuje se sa vilicom preko šrafova kojima se konstrukcija spaja sa implantima, zbog čega se naziva screw retained. Gornji deo mosta oblikuje se i boji tako da učini spoj zuba i desni perfektnim, tako što po boji i obliku poprima ulogu ivičnog dela desni. Screw retained most je daleko bolja opcija od cementiranja, jer se most koji se postavlja šrafljenjem može lako po potrebi odšrafiti.

Kombinacja titanijuma i keramike

most all on 6

Titanijumsko-keramički most

Ordinacija Cvejanović ima višedecenijsko iskustvo u testiranju različitih materijala za definitvne mostove, počev od cirkonijmskih konstrukcija sa keramikom preko cirkonijuma, preko pune cirkonijmske konstrukcije bez keramike, do metalo-keramičkih konstrukcija, i sve one su pokazale određene mane.

Već nekoliko godina za ALL-ON-6 i ALL-ON-4 radove koristimo isključivo titanijumske konstrukcije dobijene 3D štampanjem, kako bi bile šuplje u sredini i samim tim lakše. Na konstrukciju se potom sa spoljne strane nanosi keramika.

Upravo se ta kombinacija pokazala kao najbolje rešenje, jer svodi komplikacije na neznatan broj, budući da isključuje mogućnost pucanje keramike ili pucanja same konstrukcije. Kombinacija titanijum-keramika poseduje odlična estetska svojstva i veoma je postojano rešenje. Iz tih razloga, titanijumski mostovi sa keramikom sa spoljne strane su naša preporuka za svakog pacijenta kome je potrebno ALL-ON-6 ili ALL-ON-4 rešenje.

Ostale mogućnosti

Kao što smo napomenuli, mouguće je kreirati i konstrukcije za ALL-ON-6 i ALL-ON-4 i od drugih materijala. Mostovi od punog cirkonijuma su dugotrajni i ne mogu naprsnuti tokom godina, jer nemaju keramiku preko cirkona ali su veoma tvrdi i kada vlasnik mosta žvaće dolazi do primetnog zvečanja. Takođe, takvi mostovi su estetski na nižem nivou od mostova koji imaju keramiku kao spoljni sloj.

Naredna opcija su mostovi od cirkona sa spoljašnjom keramikom. Takvi mostovi su mekši, prijatniji i lepši jer poseduju keramiku, ali se često dešava da keramika otpada sa cirkona, što se ne može dogoditi sa titanijumskim mostom. Moguće je kreirati i most sa metalnom osnovom od klasičnih metalnih legura, ali one nemaju fizičke karakteristke kao titanijum, te se ne preporučuju za veće konstrukcije.

Plastični mostovi?

all on 6 plastika

Privremeni plastični rad

Ovde vredi spomenuti da mnogi zubari dezinformišu pacijente, navodeći da su i plastični mostovi jedno od trajnih rešenja, što svakako nije tačno. Plastični most veoma brzo počinje neprijatno da miriše i mora da se popravlja, jer se plastika vremenom haba. Plastični mostovi mogu biti privremeno rešenje, dok pacijent ne prikupi sredstva za stalni most, ali nikada trajno rešenje. Ukoliko pacijent nema sredstava za ALL-ON-6 ili ALL-ON-4 rad, opcija može biti plastična proteza na drikerima, koja takođe koristi implante, ali se može lako skinuti da bi se oprala, što jeste funkcionalno rešenje, iako na mnogo nižem nivou od ALL-ON-6 ili ALL-ON-4 rada.

Da rezimiramo, opcija koju savetujemo i koju danas radimo za definitvne ALL-ON-6 i ALL-ON-4 konstrukcije je most sa titanijumskim jezgrom i keramičkom površinom, koji se ušrafljuje u implante, bez cementiranja. Privremeni rad je od plastike jer ga je potrebno veoma brzo izraditi i taj rad se nosi samo 2-4 meseca.